VARICOCELE - TENTANDO ENCONTRAR UMA RESPOSTA PARA O QUE FAZER!

VARICOCELE – O QUE FAZER?

O blog desta semana tenta desvendar alguns pontos importantes a respeito de uma das mais enigmáticas patologias que afeta a saúde reprodutiva do homem – a varicocele. Sabemos que 15% de todos os homens são portadores desta patologia, mas a prevalência é maior nos casais inférteis: em torno de 25% destes casais detectamos uma varicocele. Muitas descobertas atuais em torno da fisiopatologia desta doença vieram à tona nos anos recentes, mas existem ainda muitas perguntas sem respostas claras. A questão mais fundamental para o médico e o paciente é: a correção cirúrgica da varicocele melhora a fertilidade? Vamos tentar responder a esta pergunta até o final desta nossa conversa. Mas adianto a todos, ainda não temos a resposta definitiva.

Descobertas recentes:

O mecanismo exato pelo qual a varicocele afeta a fertilidade não esta totalmente esclarecido até os dias atuais. Provavelmente múltiplas alterações e não apenas uma explica o menor potencial de fertilidade nestes homens.

1. O fluxo de sangue para o testículo parece estar comprometido nestes pacientes. Um trabalho publicado em 2007 por Unsal e colaboradores mostrou que o sangue circula com mais dificuldade pelo testículo; tal fato pode ser atestado usando um tipo de ultrasom chamado “Power dopller”. Ao se fazer uma ultrasonografia podemos usar esta tecnologia que tem a propriedade de medir a resistência da passagem do sangue naquele órgão estudado. Este estudo concluiu que a micro circulação de sangue nos pacientes com varicocele clínica estava diminuída. Atentem se que eu grifei o termo varicocele clínica, em breve direi o porquê. Vamos em frente.

2. Uma outra descoberta é que nestes pacientes existe uma maior quantidade radicais livre. Mas não somente isso: além de uma maior quantidade de radicais livre, este testículo tem um menor potencial de fabricar substância contra estes radicais – os chamados antioxidantes. E mais recentemente, Nallella e Pasqualotto, concluíram que estes testículos erma mais ricos em uma substância com alto poder inflamatório chamada interleucina 6. Este trabalho foi publicado em 2004 no jornal Urology. Em 2007, Shiraishi observou um aumento de uma substância chamada 4-HNE, tal substância é um marcador de excesso de radicais livres e a sua presença diminui a produção de espermatozóides a partir das celular mães ou espermatogônias. Estudos ainda mais novos atestam um excesso de uma célula no testículo com varicocele chamada mastócito – tal célula é uma importante fonte de origem de radicais livres e sua presença esta associada a espermatozóides mais lentos. Observem todos que é evidente que a presença de radicais livres no sêmen pode ser uma das explicações para o menor potencial reprodutivo nestes homens.

3. Poderemos citar vários estudos mostrando que a correção cirúrgica da varicocele diminui os níveis de radicais livres no sêmen. Um dos mais recentes publicados foi em 2008 por Chenn e seus colaboradores; neste estudo uma substância chamada 8-HdG (uma molécula marcadora do excesso de radicais livres ) diminuiu dramaticamente os seus níveis após a correção cirúrgica da varicocele.

4. A varicocele também pode afetar o DNA do espermatozóide, na verdade, pode causar uma quebra deste DNA. O DNA do espermatozóide fica empacotado de uma forma tal que é muito difícil se quebrar. Mas esta quebra é mais comum de acontecer nos pacientes com esta patologia. Existem testes que podem medir a quantidade de espermatozóides com DNA fragmentado.

5. Vocês sabem o que é apoptose? Não sabem? Então vamos aprender: toda célula nasce com uma hora programada para morrer, em determinado momento, ela ativa mecanismos que levará a sua morte. Portanto, não é uma morte causada por uma agressão. Este tipo de morte celular programada chamamos de apoptose. A varicocele esta associada com um aumento nos níveis de apoptose no testículo.

Fiz o máximo para não tornar esta leitura chata para vocês até aqui, mas precisava conversar estes pontos pra seguirmos adiante. Quem conseguiu sobreviver, vamos ao que interessa:

O reparo cirúrgico da varicocele melhora a fertilidade?

Esta é a questão central para ser respondida, mas repito novamente, não é fácil a sua resposta. Vocês irão perceber que boa parte dos estudos apresentados tem erros metodológicos que acabam por produzir resultados nem sempre verdadeiros. Não é fácil fazer um estudo científico bem feito, além do enorme custo financeiro que envolve uma pesquisa clínica. Em 2002, Krause e seus colaboradores publicaram um trabalho na revista Andrologia.Foi um estudo bem feito, preenchia bons critérios de qualidade como por exemplo: foi realizado em vários centros, prospectivo, ou seja, começou em um determinado dia e terminou alguns meses a frente. Os trabalhos retrospectivos somente olham para os casos do passado. Foi randomizado; um trabalho randômico é aquele que um computador escolhe aleatoriamente o paciente que será submetido a intervenção cirúrgica ou não. Em outras palavras, não é o pesquisador que escolhe quem vai operar. A seleção do paciente também foi correta: escolheu homens com varicocele palpável e alterações no espermograma. Este trabalho concluiu que a cirurgia não melhorava as taxas de gravidez espontânea, mas teve um grande pecado: para ele produzir uma verdade confiável deveria ter analisado pelo menos 460 homens( chamamos isso de “Power” ou força do estudo), mas fizeram em apenas 67. Kibar, também em 2002, mostrou um melhoramento na qualidade do sêmen, mas apenas 90 homens foram analisados e este trabalho não tinha um grupo controle. Em um trabalho científico bem feito temos que ter a população de estudo, no caso, aquela que irá se submeter à cirurgia de varicocele e a população de controle, ou grupo controle, aquela que não faremos a cirurgia, apenas será observada. Em um estudo mais antigo, 1995, Madgar selecionou homens inférteis e com varicocele palpável e em um grupo operou imediatamente a varicocele e no outro grupo aguardou um ano para fazer a cirurgia. No grupo dos homens que foram imediatamente operados a taxa de gravidez foi de 60% decorrido um ano e naqueles homens que aguardavam a cirurgia tiveram uma taxa de gravidez de apenas 10%, sem dúvida um trabalho bem feito, mas pecou pelo pequeno número de pacientes estudados. Observem que grandes estudos, com uma boa e adequada seleção e um número de pacientes expressivo esta faltando. A verdade fica manca. Mas vamos adiante! Em 2004, uma entidade chamada Cochrane, publicou uma meta análise ( meta análise é o resumo de vários trabalhos científicos que são selecionados após rígidos critérios de inclusão). A conclusão desta meta análise foi de que não se deveria operar a varicocele por infertilidade. Mas severas críticas foram feitas. Nesta meta análise, foram selecionados 8 trabalhos, mas em três deles se reportavam a varicocele sub clínica. Grifei este termo, pois NÃO se deve operar varicocele subclínica. Em breve falarei a diferença entre elas ( varicocele clínica X varicocele subclínica ). Portanto, quase metades dos estudos selecionaram pacientes de forma inadequada. Para piorar a situação desta análise outros dois estudos selecionaram pacientes com varicocele clínica, mas com espermograma normal. A Associação Americana de Urologia e a Sociedade Americana de Medicina reprodutiva não consideram não recomenda operar homens com varicocele subclínica e homens com varicocele clínica e espermograma normal. Então, Ficarra em 2006 repete a mesma revisão da Cochrane, mas retira aqueles 5 trabalhos inadequados. E sabem qual foi a conclusão: a taxa de gravidez foi significativamente melhor no grupo operado quando comparado com o grupo não operado ( 36,4% x 20% ). Mais recentemente, Agarwall em 2007, publicou uma meta análise com 17 estudos e mostrou uma melhora importante nos parâmetros do espermograma ( No de espermatozóides, motilidade e morfologia) mas infelizmente não referiu se as taxas de gestação melhoraram, reportou se apenas a análise do sêmen. Neste estudo a quantidade de espermatozóides aumentou aproximadamente 10 milhões por ml e a movimentação aumentou em torno de 12% naqueles que fizeram a cirurgia. Em 2007, Marmar publica uma outra meta análise, incluindo as taxas de gravidez. Nesta meta análise a cirurgia significativamente melhorou a fertilidade nos pacientes adequadamente selecionados.

Seleção apropriada dos pacientes: a chave do sucesso

A ASRM ( Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva ) publica em 2006 os critérios fundamentais para se indicar a cirurgia de varicocele. Vamos a eles:

1. A varicocele tem que ser palpável ou clínica. A varicocele subclínica é aquela que é visível apenas no ultra som, ESTA VARICOCELE NÃO DEVE SER OPERADA.

2. O homem tem que ser infértil. Claro que carece de lógica operar um homem com uma varicocele palpável, mas que engravida naturalmente sua companheira.

3. O espermograma tem que estar alterado em um dos três parâmetros: número, motilidade ou morfologia do espermatozóide.

4. A mulher deve ser normal ou no máximo tem um fator de infertilidade corrigível.
Além dos critérios acima, temos outros que podem ajudar a determinar que paciente pode se beneficiar ainda mais: aqueles que observamos refluxo do sangue ao ultra som durante uma manobra de vasalva e quando a veia varicosa tem um diâmetro maior do que 3mm. Bem, esta semana vou encerrando por aqui. Tenham todos uma ótima semana e fiquem com Deus...sempre.