Azoospermia: um difícil diagnóstico para os homens

Hoje vamos conversar sobre uma das causas da infertilidade masculina: a azoospermia. São casos em que os homens não têm nenhum espermatozóide no sêmen ejaculado. Imaginem o impacto desse diagnóstico. Realmente não deve ser fácil. Porém, como mostro a seguir, existem várias alternativas para esses pacientes.  
A azoospermia atinge apenas 1% dos homens. No entanto, quando falamos dos inférteis, esse percentual chega de 10 a 15% dos pacientes. Vejam como a prevalência aumenta entre os casais que chegam ao consultório de um especialista em reprodução.

Quando nos deparamos com esse diagnóstico, o primeiro passo é, a partir da realização de exames, investigar o tipo e determinar a causa da azoospermia, que pode ser obstrutiva ou não-obstrutiva.

Na azoospermia obstrutiva, o homem produz, mas por algum motivo o espermatozóide não é ejaculado. Em geral, isso ocorre devido a obstruções dos túbulos que compõe os testículos em decorrência de sequelas de processos infecciosos. Aqui volto a lembrar do perigo das doenças sexualmente transmissíveis, em especial aquelas causadas pela a clamídia e a gonorréia (leia mais aqui).

Quadros de hipogonadismo hipogonadotrófico e o aumento da presença da prolactina fazem com que o organismo masculino pare de produzir espermatozóides. Estabelecida a origem da azoospermia, vamos procurar corrigi-la para que os pacientes voltem a produzir e a ejacular espermatozóides.

Há também as causas genéticas, que são irreversíveis. Mesmo em casos como a síndrome de Klinefelter e da microdeleção do cromossomo Y, é possível encontrar espermatozóides dentro dos testículos.

Com técnicas cirúrgicas, como a microtese, é possível encontrar espermatozóides dentro dos testículos de homens azoospérmicos em 60 a 80% dos casos. A partir daí, o casal é submetido a uma fertilização in vitro.

Apenas uma pequena parte dos homens com azoospermia não poderá ser pai do ponto de vista genético. São casos bastante raros, como o subtipo da microdeleção do cromossomo Y da Zona AB, onde o paciente não produz nenhum espermatozóide. Para esses pacientes, é indicado o uso do banco de sêmen.

Qualquer coisa é melhor do que não ser pai. Ser pai de filho adotado, ser pai de um filho com sêmen de doador, ser pai de um filho de seu próprio espermatozóide, qualquer alternativa é melhor do que não ser pai. Reflita sobre isso.

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Útero de substituição ou doação temporária do útero: um ato de amor

Algumas pacientes têm problemas tão grave no útero que é simplesmente impossível para elas gerar uma criança, seja porque nasceram sem órgão, porque o retiraram cirurgicamente por meio de histerectomia ou porque o útero não se desenvolveu corretamente. Nesses casos, o melhor tratamento é a fertilização com o útero de substituição.

Nessa técnica, a paciente submete-se a rotina normal da fertilização in-vitro: é estimulada por meio de hormônios a produzir óvulos, que, quando maduros, são coletados e fecundados no laboratório. A diferença do tratamento ocorre na fase de implantação do embrião. Como a paciente não tem útero ou este não é capaz de gerar o bebê, precisará de uma parenta consanguínea de até o 4º grau (mãe, irmã, avó, tia ou prima) que empreste a ela temporariamente o útero. 

Essa parenta tomará medicações para preparar o útero dela para receber o embrião da paciente, que será implantado dois a cinco dias após a fertilização. Esse procedimento é simples, não necessitando de anestesia, consiste em depositar os embriões na cavidade uterina com o auxílio de um cateter. A partir daí, o desenvolvimento do bebê seguirá normalmente.

O útero de substituição também é indicado para pacientes que possuem uma alteração muito significativa na cavidade uterina, como a presença de vários e grandes miomas, adenomiose importante e aderências extensas, o que atrapalharia a implantação e o desenvolvimento embrionário. É um caminho a ser avaliados para pacientes com doenças crônicas graves, como o lúpus, que seriam descompensadas durante a gestação, trazendo riscos para a mãe e para o bebê.  Além disso, é a técnica necessária para os casais homossexuais masculinos.

O cerne da técnica do útero de substituição é a avaliação emocional dos envolvidos. O médico e equipe de psicológicos precisarão ficar atentos. Além disso, a doadora temporária de útero não pode ter mais de 50 anos. Quando o paciente não tem nenhuma parenta consanguínea até o quarto grau, é necessária uma autorização especial do Conselho Regional de Medicina.

O procedimento nunca poderá caráter lucrativo ou comercial. Isso constituiria um crime federal de comércio de tecidos, órgão e partes do corpo humano. Por isso, a denominação “barriga de aluguel” e a forma como a técnica foi divulgada recentemente em novelas é errada.  Os termos que devemos usar são útero de substituição, doação temporária do útero  ou barriga solidária.

O útero de substituição para mim é um ato de amor. Amor de uma família que se une para realizar o sonho da maternidade. Gerar uma criança que não é seu filho não é para qualquer mulher! Uma doadora temporária do útero é uma pessoa abnegada, que muitas vezes concretizará o sonho de ser avó ou tia, ao tempo em que ver sua filha ou irmã ser mãe.

Do mesmo modo, permitir que o início de vida de um filho ocorra no útero de outra mulher, expressa o desejo de ser mãe e manifesta o amor por essa criança. É saber que, além da carga genética, são todos os outros meses de convivência que darão o real significado da maternidade. Essa paciente pode, inclusive, preparar-se para amamentar. Por que, minhas amigas, o que uma mãe não faz por suas crias?

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Hidrossalpinge é expressão máxima das doenças inflamatórias pélvicas

Hoje vamos conversar sobre a hidrossalpinge. Para mim, essa é a doença mais grave no que diz respeito à função das trompas de transportar o embrião até o útero. Essa patologia se caracteriza pela dilatação da trompa causada principalmente por algum processo infeccioso, geralmente devido a uma bactéria transmitida sexualmente, como a clamídia ou o gonococo.  Podemos dizer que é uma sequela de processos inflamatórios pélvico ou das trompas.

A infecção lesiona e fecha a trompa em sua parte distal. Por causa da obstrução, o líquido que a geralmente a trompa produz e deveria cair na cavidade abdominal, acumula-se na trompa, provocando o inchaço do órgão. Essa secreção acaba voltando também para o útero, é infecciosa e contém substâncias que matam o embrião.

Além disso, esse líquido funciona mecanicamente como um anteparo, dificultando que o embrião grude no útero. É como se o útero tivesse uma camada de secreção evitando a implantação do embrião. Na prática, além de impedir ou diminuir as chances de gravidez natural, a hidrossalpinge reduz também as taxas de gestação na fertilização in vitro. Nesses casos, as pacientes devem primeiro se submeter à retirada da trompa doente para aumentar as chances de engravidar.

O fator tubário é uma das causas mais comuns para a infertilidade. Quero deixar claro que nem toda mulher com problemas nas trompas tem a hidrossalpinge. Essa última é a expressão maior das doenças inflamatórias pélvicas (DIP), está associada à infertilidade conjugal, à gravidez tubária e à propensão a reinfecções. É uma patologia perigosa que pode ter um quadro totalmente assintomático, cujo diagnóstico pode ser feito por meio de exames como histerossalpingografia e ultrassom transvaginal.

O último alerta que quero deixar para você, minha amiga, é não descuide do autocuidado. Não adie as consultas com o seu ginecologista. Fique atenta ao seu corpo. Ao menor sintoma de infecção, procure seu médico. Previna-se das doenças sexualmente transmissíveis com o uso de preservativos. A prevenção é sempre o melhor caminho.

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Aborto de repetição: a dor de ver a gravidez interrompida espontaneamente

Minhas amigas e meus amigos,

Hoje vamos conversar sobre um assunto muito dolorido para os casais: o abordo de repetição. Infelizmente, um beta positivo não é sinônimo de um bebe em casa para nenhum casal, mesmo aqueles que não enfrentam problemas de infertilidade. Segundo dados da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, aproximadamente 25% de todas as gestações resultam em aborto espontâneo. É uma alta prevalência: uma em cada quatro. No entanto, menos de 5% das mulheres sofrem dois abortos consecutivos, e apenas 1% delas tem a terrível experiência de passar por três ou mais, caracterizando o abordo de repetição.

O abordo de repetição é uma patologia rara e extremamente devastadora para o casal, cujas causas devem ser investigadas profundamente pelo especialista em reprodução humana. O aborto espontâneo ocorre até a 20ª semana de gestação. Em cerca de 60% dos casos, decorre da má formação do feto, ou seja, existe uma anomalia cromossômica que impede o correto desenvolvimento do bebe. A idade da mulher aumenta as chances dessa má-formação do embrião e, consequentemente, das perdas gestacionais. Depois dos 40 anos, mais de um terço de todas as gestações não progridem. Estudos apontam, ainda, que anormalidades no DNA do esperma podem aumentar o risco de morte do feto.

Outro fator de risco para o aborto espontâneo é a diabetes mal controlada. As mulheres que têm insulina resistência, como as pacientes obesas ou com a síndrome de ovário policístico síndrome (SOP), também têm maiores taxas de perda gestacional. Problemas hormonais ou doenças hereditárias que favoreçam a formação de coágulos sanguíneos (trombose) na mulher aumentam o risco de aborto espontâneo. Em cerca de 10 % a 15 % das mulheres com perdas gestacionais recorrentes são encontradas anormalidades uterinas. Daí a importância de exames como a histeroscopia. A medicina não encontra explicações para 50% a 75% de casais com perdas gestacionais recorrentes. Para esses pacientes, o conforto é saber que entre 60% a 70 % das vezes a próxima gravidez é bem sucedida.

Independente da causa, o grande cerne do aborto recorrente é a frustração repetitiva pela qual os casais passam. Chegar a ver uma vida dentro de você e essa vida, algum tempo depois, não progredir fragiliza o casal. Se não é fácil não conseguir engravidar, talvez seja tão ou mais difícil ver uma vida começar e se findar de forma sequencial. Acredito que essa seja uma das piores dores que o casal pode passar na área da reprodução humana. Por isso, é indispensável um apoio psicológico para lidar com o sofrimento, raiva, isolamento e medo gerados pelos abortos.

É preciso ter coragem para continuar lutando pelo sonho de ter um filho. Ao enfrentar um aborto, seja ele repetitivo ou não, o casal precisa saber que não está sozinho e que pode buscar forças na família, nos amigos, na equipe médica e em outras pessoas que já passaram por isso. Cada caso deve ser avaliado pelo médico, que definirá com o casal o tempo de esperar antes de tentar a próxima gestação. É recomendado parar o tabagismo e álcool, reduzir o consumo de cafeína, controlar o peso, praticar atividades físicas moderadamente e fazer uma suplementação com ácido fólico. Um estilo de vida saudável só trará benefícios.

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Câncer mama: é possível vencê-lo e preservar a sua fertilidade

O câncer de mama é a doença maligna que mais atinge as mulheres. No entanto, se for detectado precocemente, com menos de 2 centímetros, a incidência de cura é muito alta, podendo chegar a 90% dos casos. Por outro lado, tenho observado que esse câncer está atingindo, cada vez mais, pacientes jovens, que estão no início de suas vidas reprodutivas.

Se elas se submetem aos tratamentos convencionais de rádio e quimioterapia, há uma grande chance de perda da fertilidade, com possibilidade de menopausa durante o primeiro ano de tratamento. Então, a melhor saída para essas pacientes é preservar a fertilidade antes de iniciar essas modalidades terapêuticas contra o carcinoma, pois não há como determinar se haverá ou não falência ovariana.

Além disso, nas mulheres que conseguem a gravidez após o tratamento da neoplasia, há um aumento nas taxas de abortamentos. Normalmente, essas pacientes passam por um tempo de espera de até cinco anos para tentar a gravidez. Então, se ela tem 30-35 anos quando descobre o câncer, faz o tratamento e espera cinco anos, essa paciente estará com 35-40 anos quando for tentar a gravidez e terá contra ela também o fato idade.  

Sobre a preservação da fertilidade em pacientes com câncer, alguns mitos precisam ser desfeitos. Primeiro, cuidar da fertilidade da paciente atrasaria o tratamento do carcinoma. Hoje, não há necessidade em esperar iniciar um novo ciclo menstrual. Em qualquer momento em que essa paciente chegar ao consultório, o especialista em reprodução sabe os protocolos adequados para iniciar o tratamento.

Outro mito é que o tratamento de reprodução assistida piora o estágio do câncer mama. Cada caso tem ser analisado pelo oncologista e pelo especialista em reprodução. Para essas pacientes, são adotados protocolos de estimulação ovariana específicos, nos quais os níveis de estradiol são comparáveis aos obtidos em um ciclo natural. 

Se a paciente já tem uma união estável, a melhor opção é o congelamento de embriões, tratamento que dará as maiores chances de gravidez. São coletados os óvulos da paciente, os quais serão unidos em laboratório aos espermatozoides do parceiro, formando os embriões que serão congelados. Quando essa mulher tiver vencido o câncer, esses embriões são descongelados e implantados. A taxa de sucesso nesses casos é de 50%.  

Outra opção é o congelamento do óvulo. No entanto, apesar dos avanços das técnicas de congelamento, esse ainda é um procedimento experimental. Como o óvulo é uma célula com uma grande quantidade de água, há a possibilidade de formação de cristais durante o congelamento, o que fará com que os percamos no processo de descongelamento. Hoje, adotamos a técnica de congelamento rápido chamada de vitrificação, cujas taxas de sobrevivência dos óvulos é de cerca de 95%. Após o descongelamento, eles são submetidos à fertilização in vitro.

Mais recentemente a medicina reprodutiva passou a estudar o congelamento de tecido ovariano. Nessa técnica, são coletados cirurgicamente e congelados pequenos fragmentos do ovário, os quais contêm os óvulos, no estágio mais imaturo. Ainda se estuda se após esse descongelamento esses óvulos serão amadurecidos no laboratório ou se esse tecido será reimplantado na paciente. É uma nova esperança para as pacientes com câncer.

O que é preciso deixar claro é que, graças aos avanços da medicina, essas mulheres têm vencido o câncer de mama. Agora, é o momento de avançar também na preservação dos sonhos e da qualidade de vida dessas pacientes após o câncer, e isso passa pelo desejo de ser mãe.

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Infertilidade secundária: quando o sonho de aumentar a família não acontece

Minhas amigas e meus amigos,

Hoje vamos conversar sobre a infertilidade secundária, que são os casos em que o casal encontra dificuldade para conceber uma criança ou levar a gestação até o fim, mesmo já tendo tido um filho. Nos EUA, esse problema já atingem 3 milhões de pessoas, mas são casos menos comuns que a infertilidade primária, onde a paciente nunca engravidou. Primeiro, é preciso deixar claro que, infelizmente, um casal pode sim ser diagnosticado como infértil mesmo já tendo um filho.

A causa da infertilidade secundária pode ter se desenvolvido ou se agravado após o primeiro parto. Esses fatores podem ser os mesmos da infertilidade primária: obstrução das trompas, endometriose, menopausa precoce, entre outros fatores femininos. Para os homens, a varicoceles, a baixa produção ou qualidade de espermatozoides são os principais problemas.

No entanto, na maioria dos casos de infertilidade secundária que me deparo em meu consultório, o tempo é o vilão da história. São aquelas pacientes que já engravidaram tarde, aos 33 anos, por exemplo, e após quatro ou cinco anos começaram a pensar em engravidar novamente. Aos 38 anos a chance da mulher engravidar naturalmente é de apenas 9%. Aos 39 anos, esse percentual cai para 7% e, aos 40 anos, despenca para apenas 5%.

A investigação dos casos de infertilidade secundária segue os mesmos padrões dos outros casos de infertilidade: a paciente com menos de 34 anos deve esperar um ano após relações sexuais desprotegidas, já as que têm entre 35 a 37 anos, apenas seis meses, e as com mais de 38 anos não devem esperar. Volto a dizer: a idade da mulher é o principal fator prognóstico para saber se o casal vai conseguir engravidar ou não. Lembre-se a qualidade e quantidade dos óvulos vão caindo com passar dos anos.

Então, quando vocês forem planejar a família, a medida que a idade avança, não se pode dar um intervalo grande entre as gestações. Quando você tem um filho é um sonho que se realiza. Você já exerceu a sua função de pai e mãe. No entanto, o desejo de aumentar a família não deve ser desprezado por isso. Eu digo sempre que quando você tem o segundo filho, não está tendo apenas um segundo filho, e sim o irmão do seu primeiro filho.

Imagine um filho único cuidando dos pais com 80 anos com alzheimer, separando-se aos 40 anos, tendo um problema de saúde e evitando dividir essa carga com os pais idosos (ou mesmo não podendo contar a eles porque já deixaram essa terra). O natural é isso: o pai não deve enterrar um filho, o filho deve enterrar o pai. É muito complicado para uma pessoa ficar só nesse mundo e o núcleo central da família é pai, mãe e irmãos. Por isso, se você sonha em ter mais um, dois ou três filhos, lute por esse sonho. Não desanime. É preciso sempre acreditar nos nossos sonhos.

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DST’s podem causar infertilidade masculina

Meus amigos,

Retomo as publicações no meu blog com um tema muito importante para a saúde reprodutiva do homem: as doenças sexualmente transmissíveis. As complicações decorrentes dessas doenças podem ser responsáveis por 10% dos casos de infertilidade masculina. Vamos conversar sobre a clamídia e a gonorréia, que podem obstruir os canais por onde passam os espermatozoides, levando a dificuldade para conceber uma criança. 

Essas duas doenças são causadas por bactérias. A Neisseria gonorrheae atinge especialmente a uretra, canal que liga a bexiga ao meio externo, provocando inflamação, infecção, dor ou ardor ao urinar e excreção de uma secreção purulenta através da uretra. Já a Chlamydia trachomatis infecta, principalmente, os órgãos genitais. Nos homens, os sinais da doença são dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de uma secreção com aspecto fluida, dor nos testículos e prurido no pênis. Em alguns casos, esses sinais não aparecem na fase inicial da doença. Por isso, em caso de suspeita de contaminação, o paciente deve procurar rapidamente o seu urologista para realização de exames visando o diagnóstico precoce para evitar as complicações decorrentes das DST’s.  

A melhor forma para prevenir as DST’s continua sendo o sexo seguro com o uso de preservativos. Também não podemos nos furtar de orientar os jovens sobre os perigos dessas doenças para que eles evitem comportamentos de risco. É nessa fase que acontecem a maioria dos contagiosos e, mesmo tratando-as, os homens que tiveram DST’s, especialmente a clamídia, tem uma propensão maior a ter epididimite, prostatite e azoospermia.

A prostatite é uma inflamação que atinge a próstata, órgão responsável por produzir os espermatozoides. A epididimite, por sua vez, é uma infecção no epidídimo, o local entre os testículos e a uretra onde os espermatozoides amadurecem e são armazenados. Essa alteração pode deteriorar a qualidade do sêmen. Já a azoospermia é a ausência de espermatozoides no ejaculado, o que pode significar que os espermatozoides não estão sendo produzidos ou não estão sendo ejaculados.

Se a causa da azoospermia for uma obstrução no canal por onde passam os espermatozoides, deve-se avaliar uma reversão cirúrgica do caso. Outra saída é realizar uma punção nos testículos ou no epidídimo, recolher os espermatozoides para, a partir daí, seguir para uma fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). No entanto, se realmente não houver mais a produção de espermatozoides, a única opção será a utilização de esperma de um doador.

Por isso, meus amigos tenham cuidado, em especial com a clamídia, que é a doença sexualmente transmissível mais comum nos Estados Unidos. São 4 milhões de novos diagnósticos por ano, que vão gerar muitos casos de infertilidade. Lá é feita uma avaliação, no exame ginecológico tradicional, para verificar a presença da bactéria causadora dessa doença no muco cervical. Eles entenderam que é mais barato gastar dinheiro com esse exame, diagnosticar precocemente a doença, quando não há sintomas, do que tratar todas as consequências que a clamídia pode causar às trompas das mulheres. Por isso, indico que esse exame seja incluído na rotina de prevenção das mulheres também aqui no Brasil. Mas isso é assunto para outro post.  Até a próxima!

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